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Formulaire de suivi post chirurgie bariatrique | Centre de Chirurgie d’Obésité et du Diabète

Ce questionnaire ne peut, en aucun cas, se substituer à une vraie consultation. Ceci nous permet d’avoir de vos nouvelles et de faire le suivi de l’évolution post chirurgie bariatrique. En cas de besoin, nous vous contacterons pour solliciter des renseignements complémentaires.

    Evolution du poids et de la taille

    Evolution du Poids (kg)








    Taille (cm)

    Evaluation des co-morbidites

    Hypertension avant l'opération

    Hypertension après l'opération

    Diabète avant l'opération

    Ancienneté

    Diabète après l'opération

    Taux élevé de lipides dans le sang avant l'opération

    Taux élevé de lipides dans le sang après l'opération

    Dysfonctionnement de la thyroide avant l'opération

    Dysfonctionnement de la thyroide après l'opération

    Antiagrégant et/on Anticoagulant avant l'opération

    Antiagrégant et/on Anticoagulant après l'opération

    Syndrome d’apnées de sommeil avant l'opération

    Syndrome d’apnées de sommeil après l'opération

    Asthme et/ou (BPCO) avant l'opération

    Asthme et/ou (BPCO) après l'opération

    Combien d’étages sans se reposer avant l'opération ?

    Combien d’étages sans se reposer avant l'opération ?

    Maladie du foie avant l'opération

    Maladie du foie après l'opération

    Traitement Reflux Gastro-oesophagien avant l'opération

    Traitement Reflux Gastro-oesophagien après l'opération

    Douleurs du dos et des articulations sous traitement avant l'opération

    Douleurs du dos et des articulations sous traitement après l'opération

    Syndrome des Ovaires Polykystiques avant l'opération

    Syndrome des Ovaires Polykystiques après l'opération

    Dépression sous traitement avant l'opération

    Dépression sous traitement après l'opération

    Pour les femmes: Nouvelle Grossesse ?

    Date estimée d'accouchement

    Score de BAROS

    1-Comparativement au temps précédent mon opération, je me sens...

    2-Je me sens capable de participer aux activités physiques

    3-Je m'implique volontiers dans les activités sociales

    4-Je suis capable de travailler

    5-Mon activité sexuelle...

    J’autorise au centre d'obésité et de diabète à conserver mes données transmises via ce formulaire. Aucune exploitation commerciale ne sera faite des données conservées. Voir notre Politique de confidentialité